2015年广东省普通高校本科插班生体格检查表

姓名

性别

出生

   年  月  日

半身一寸
脱帽相片


体检医院
体检章

文化程度

民族

职业

婚否

籍贯

 现住所及           通讯处

原毕业学校或工作单位

既往病史

（以上由考生本人如实填写）

眼科

裸眼视力

右

矫正视力

右      矫正度数：

医师意见
（签字）


1.眼   科


2.耳鼻喉科


3.口腔科

左

左      矫正度数：

其他眼病

色觉检查

彩色图案及编码：               正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□

单颜色识别：               

 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□

耳鼻喉科

听力

右     公尺

嗅觉

正常□ 迟钝□ 丧失□

左     公尺

耳鼻咽喉

正常□ 异常□

耳鼻喉科异常

口腔科

唇腭：正常□ 异常□

牙齿：正常□ 异常□

口吃：否□ 是□

口腔异常

外科

身高：     厘米

体重：     公斤

医师意见

签字

皮肤: 正常□  异常□

面部： 正常□  异常□

颈部：正常□  异常□

脊柱： 正常□  异常□

四肢：正常□  异常□

关节： 正常□  异常□

外科异常

内科

血压

收缩压：       kpa

舒张压：       kpa

医 师 意 见




签字

发育情况

良好□  差□

神经系统

正常□  异常□

呼吸系统

正常□  异常□　

心脏及血管

正常□  异常□　

肝

正常□  异常□　

脾

正常□  异常□　

胸部透视

正常□  异常□

胸透异常

内科异常

肝功能

转氨酶：正常□  异常□

医 师 意 见

签字

肝功能异常：

体检结论

体检医院意见

复审意见

备注