广东省重点高校面向贫困地区招收农村学生
专项计划报考资格审核表
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考生姓名
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性别
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籍贯
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出生
日期
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考生号
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联系电话
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考生户口所在县及派出所
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公民身份证号码
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何年何月在贫困地区入户
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家庭住址
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就学情况
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起止年月
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就读学校
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学籍所在地
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高一
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高二
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高三
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法定监护人情况
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称谓
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监护人姓名
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公民身份证号码
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现在居
住地址
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联系电话
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称谓
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监护人姓名
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公民身份证号码
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现在居
住地址
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联系电话
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（以上资料由考生、父母或监护人本人填写）
考生签名： 年 月 日
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毕业中学审查意见
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县（市、区）
招生办意见
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地级市
招生办意见
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经办人签名：
单位盖章：
年 月 日
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经办人签名：
单位盖章：
年 月 日
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经办人签名：
单位盖章：
年 月 日
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备注：审核中需考生及其父母提供的证明材料，请以附件形式附在本表后面。