编号：
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1
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申请人姓名：
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性别：
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工作单位：
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2
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常住地址：
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邮编：
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电话：
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3
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身份证号码：
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申请资格种类及学科：
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4
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工作、政治思想表现
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5
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热心社会公益事业情况
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6
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遵守社会
公德情况
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7
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有无行政
处分记录
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8
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有无犯罪
记录
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9
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其他需要
说明的情况
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10
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鉴定单位
（全称）
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11
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鉴定单位
地址
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电话
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邮编
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（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日
（加盖单位组织人事部门公章）
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本表由中华人民共和国教育部监制
附：认定机构联系电话：
说明：1.表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街
道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2.“编号”由教师资格认定机构填写。
3.填写字迹应端正、规范。
4.本表必须据实填写。