2013年东莞市 镇（街）新莞人子女积分制入学申请表
请务必如实清晰填写，如查核学籍系统发现学生已在义务教育阶段接受过教育，现申请重读，将取消其申请资格
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学生个人信息
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申请号
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申请人
姓名
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申请
年级
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（ ）小学 年级
（ ）初中 年级
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学
生
照
片
（一寸彩照）
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性别
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民族
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出生日期
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年 月 日
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出生地
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省 市
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健康状况
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户口
所在地
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省 市
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现居住地详细地址
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市 镇 街（村） 号
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身份证号
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*请务必如实清晰填写，如查核学籍系统发现学生已在义务教育阶段接受过教育，现申请重读，将取消其申请资格
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现就读
情况
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（ ） 省 市 幼儿园 班
（ ） 省 市 小学 年级 班
（ ） 省 市 中学 年级 班
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报读学校志愿
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1
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2
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3
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是否服从
分配
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学生家庭信息
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家庭主要成员
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称呼
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姓名
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身份证号码
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现工作单位
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是否在
莞居住
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家庭电话
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个人联系
电话
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接收短信通知的移动电话
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注：若选择日后登陆网站进行自助填报志愿，网页登陆密码将以短信形式发送至此预留移动电话中，请务必正确填写。
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积分方基本信息
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选择以何种形式
作为申请地
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（ ）选择以父母一方的服务地所在镇街进行申请
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（ ）选择以产权清晰的自有居所所在镇街进行申请
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选择以父母哪一方
进行积分
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（ ）选择以父亲情况进行积分
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父亲是否在莞工作 是（ ）否（ ）
父亲是否在莞购买社保 是（ ）否（ ）
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（ ）选择以母亲情况进行积分
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母亲是否在莞工作 是（ ）否（ ）
母亲是否在莞购买社保 是（ ）否（ ）
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积分方在莞服务
年限核定方式
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（ ）选择以养老保险参保年限为核定标准
（ ）选择以劳动合同为核定标准
（ ）选择以工商营业执照为核定标准
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近5年违法犯罪申报
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积分方（父或母）在近5年是否有违法犯罪行为 有（ ） 无（ ）
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声明：本人以上所填资料信息真实有效。 如有提供虚假信息和资料，自动放弃申请。
申请人签名： 监护人签名：
日期： 年 月 日
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