2015年东莞新莞人子女积分制入学申请表

学生个人信息

申请号

申请人

姓名

申请

年级

（   ）小学     年级

（   ）初中     年级

学

生

照

片

（一寸彩照）

性别

民族

出生日期

年   月     日

出生地

 省            市

健康状况

户口

所在地

      省        市

现居住地详细地址

市     镇       街（村）    号

身份证号

*请务必如实清晰填写，如查核学籍系统发现学生已在义务教育阶段接受过教育，现申请重读，将取消其申请资格

现就读

情况

（     ）     省        市          幼儿园       班

（     ）     省        市          小学        年级        班

（     ）     省        市          中学        年级        班

报读学校志愿

1

2

3

是否服从

分配

学生家庭信息

家庭主要成员

称呼

姓名

身份证号码

现工作单位

是否在

莞居住

家庭电话

个人联系

电话

接收短信通知的移动电话

注：若选择日后登陆网站进行自助填报志愿，网页登陆密码将以短信形式发送至此预留移动电话中，请务必正确填写。

积分方基本信息

选择以何种形式

作为申请地

（   ）选择以父母一方的服务地所在镇街进行申请

（   ）选择以产权清晰的自有居所所在镇街进行申请

选择以父母哪一方

进行积分

（   ）选择以父亲情况进行积分

父亲是否在莞工作  是（  ）否（  ）

父亲是否在莞购买社保  是（  ）否（  ）

（   ）选择以母亲情况进行积分

母亲是否在莞工作  是（  ）否（  ）

母亲是否在莞购买社保  是（  ）否（  ）

积分方在莞服务

年限核定方式

（   ）选择以养老保险参保年限为核定标准

（   ）选择以劳动合同为核定标准

（   ）选择以工商营业执照为核定标准

近5年违法犯罪申报

积分方（父或母）在近5年是否有违法犯罪行为     有（   ）  无（   ）

声明：本人以上所填资料信息真实有效。 如有提供虚假信息和资料，自动放弃申请。

申请人签名：                              监护人签名：              

日期：    年    月     日